«Ανακοινώσαμε πρόσφατα μία προσαρμογή στην πρακτική της διαδικασίας αποζημίωσης για ένα συγκεκριμένο και περιορισμένο τμήμα του χαρτοφυλακίου συμβολαίων υγείας που αφορούσε το 4% περίπου των ασφαλισμένων μας με ασφαλιστήρια υγείας. Ωστόσο, λαμβάνοντας υπόψη τις ανησυχίες που εκφράστηκαν το τελευταίο διάστημα, αποφασίσαμε να προχωρήσουμε σε αναστολή της εφαρμογής του νέου αυτού μοντέλου, αναμένοντας και τον νέο Δείκτη Υγείας (ΕΔΑ) από την ΕΛ.ΣΤΑΤ.», αναφέρει, μεταξύ άλλων, η ανακοίνωση που εξέδωσε χθες το απόγευμα η Εθνική Ασφαλιστική.

Αναλυτικά η ανακοίνωση της Εθνικής Ασφαλιστικής:

«Στην Εθνική Ασφαλιστική, η στρατηγική μας φιλοδοξία επικεντρώνεται στη δημιουργία ενός ολοκληρωμένου μοντέλου διαχείρισης της ασφάλισης υγείας, με περιορισμό των υπερχρεώσεων, διαφάνεια στο κόστος και συνολική βελτίωση της εμπειρίας των ασφαλισμένων μας, διατηρώντας την ποιότητα και την προσβασιμότητα στην ιδιωτική φροντίδα υγείας, αλλά και τη βιωσιμότητα και ανταγωνιστικότητα των προγραμμάτων υγείας, σημειώνει η εταιρεία στην ανακοίνωσή της.

Στο πλαίσιο αυτό, ανακοινώσαμε πρόσφατα μία προσαρμογή στην πρακτική της διαδικασίας αποζημίωσης για ένα συγκεκριμένο και περιορισμένο τμήμα του χαρτοφυλακίου συμβολαίων υγείας που αφορούσε το ~4% των ασφαλισμένων μας με ασφαλιστήρια υγείας. Στόχος μας ήταν η έγκαιρη και σαφής ενημέρωση των ασφαλισμένων μας σχετικά με το κόστος και την ορθή χρήση των παροχών υγείας για την ενίσχυση της διαφάνειας προς όφελος όλων, αλλά και ο εξορθολογισμός των αυξημένων δαπανών υγειονομικής περίθαλψης.

Η προτεινόμενη αλλαγή:

– δεν συνιστούσε μονομερή τροποποίηση των υφιστάμενων όρων των συμβολαίων, καθότι όπου προβλέπεται απευθείας αποζημίωση των νοσοκομειακών δαπανών, η διαδικασία θα παρέμενε αμετάβλητη

– για τους κατόχους των συμβολαίων του συγκεκριμένου χαρτοφυλακίου, και πάντα με γνώμονα τη διαρκή στήριξη των ασφαλισμένων μας, είχε σχεδιαστεί η δημιουργία ενός ειδικού δικτύου Συμβεβλημένων Νοσοκομείων, υψηλών προδιαγραφών, στα οποία θα ίσχυε η γνωστή διαδικασία απευθείας εξόφλησης των δαπανών από την εταιρεία.

– στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος επέλεγε νοσοκομείο εκτός του ειδικού δικτύου, τότε θα έμπαινε σε ισχύ η νέα απολογιστική διαδικασία αποζημίωσης, η οποία προέβλεπε ενημέρωση της εταιρείας πριν από την προγραμματισμένη νοσηλεία.

Ωστόσο, λαμβάνοντας υπόψη τις ανησυχίες που εκφράστηκαν το τελευταίο διάστημα, αποφασίσαμε να προχωρήσουμε σε αναστολή της εφαρμογής του νέου αυτού μοντέλου, αναμένοντας και τον νέο δείκτη Υγείας (ΕΔΑ) από την ΕΛΣΤΑΤ.

Συνεχίζουμε να παρακολουθούμε με υπευθυνότητα τις εξελίξεις στον χώρο της υγείας και αναγνωρίζουμε ότι το διαρκώς αυξανόμενο κόστος υγειονομικής περίθαλψης και η αυξημένη συχνότητα και σοβαρότητα των ιατρικών περιστατικών, αποτελούν μία από τις μεγαλύτερες προκλήσεις της εποχής μας, με άμεσο αντίκτυπο τόσο στην ασφαλιστική αγορά, όσο και κυρίως στα ασφάλιστρα των ασφαλισμένων μας.

Παραμένουμε πάντα προσηλωμένοι στην παροχή υψηλής ποιότητας υπηρεσιών με στόχο τη μέριμνα και φροντίδα για όλους τους ασφαλισμένους μας».

Σημειώνουμε ότι μεγάλη πίεση για την άμεση επίλυση του ζητήματος είχε ασκηθεί από τον αρμόδιο υπουργό Ανάπτυξης, Τάκη Θεοδωρικάκο, ο οποίος, μιλώντας,  το πρωί, στον ΑΝΤ1 είχε πει: «Έγιναν καταγγελίες στη Γενική Γραμματεία Εμπορίου για μονομερή αλλαγή στον τρόπο αποζημίωσης από ασφαλιστικές εταιρείες, αν συμβαίνει αυτό και σε άλλους ασφαλισμένους θα ήθελα οι πολίτες να το καταγγείλουν στη ΓΓΕ και τον Συνήγορο του Καταναλωτή. Έχω δώσει εντολή στις αρμόδιες υπηρεσίες να ελέγξουν τις υποθέσεις αυτές για αθέμιτες εμπορικές πρακτικές και καταχρηστικούς όρους».

Το χρονικό

Τόσο το υπουργείο όσο και η ΕΚΠΟΙΖΩ δέχονταν το τελευταίο διάστημα δεκάδες καταγγελίες από καταναλωτές με συμβόλαια υγείας ισόβιας ή μακροχρόνιας διάρκειας της Εθνικής Ασφαλιστικής, που ενημερώνονται μέσω επιστολής για την αλλαγή της διαδικασίας αποζημίωσης εξόδων νοσοκομειακής περίθαλψης.

Σύμφωνα με την ΕΚΠΟΙΖΩ, η Εθνική Ασφαλιστική, με την επιστολή της, υποχρεώνει τους ασφαλισμένους μετά την 1η Ιουνίου 2025 να καταβάλουν οι ίδιοι τα έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης. Στη συνέχεια, υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις (όπως προηγούμενη ενημέρωση, προσκόμιση αναλυτικής γνωμάτευσης γιατρού, σχετικές εξετάσεις, βάσει των οποίων κρίθηκε απαραίτητη η νοσηλεία, καθώς και το εκτιμώμενο κόστος νοσηλείας) θα αξιολογεί και με βάση διαθέσιμα συγκριτικά στοιχεία επί συναφών ιατρικών υπηρεσιών σε ιδιωτικά νοσηλευτήρια, για το εκάστοτε εύλογο κόστος νοσηλείας, θα αποφασίζει για το ποσό ασφαλιστικής κάλυψης.

«Από τις συζητήσεις και τις καταγγελίες που σιγά σιγά έρχονται, βλέπουμε ότι είναι μία εικόνα προβληματική και θα πρέπει οπωσδήποτε να επιλυθεί το ζήτημα. Φαίνεται να ανατρέπονται πρακτικές προηγούμενων ετών σε συμβόλαια, τα οποία είναι μακροχρόνια κυρίως – εκεί είναι το μεγάλο πρόβλημα. Σίγουρα θα υπάρξει κάπου είδους αντιμετώπιση από την πλευρά του κράτους» δήλωνε προ ημερών στον «Ε.Τ.» αρμόδιο στέλεχος του υπουργείου.

Εξήγησε, επίσης, πως προσπαθούν να βρουν τη νομική βάση -αν υπάρχει- στην οποία «πατάει» η Εθνική Ασφαλιστική, και εφαρμόζει αυτή την πρακτική. «Περιμένουμε κάποιες εξηγήσεις από τη εταιρεία (σ.σ. αυτό προβλέπει η διαδικασία). Κάθε καταγγελία θα τη δούμε ξεχωριστά», τόνισε, προσθέτοντας πως αν διαπιστωθεί παράβαση της Καταναλωτικής Νομοθεσίας, τότε θα υπάρξουν πρόστιμα και μάλιστα θα είναι βαριά, καθώς είναι πολλές οι καταγγελίες.

Σε ανακοίνωσή της, τέλος, η ΕΚΠΟΙΖΩ σημείωνε ότι θα προβεί σε κάθε αναγκαία νόμιμη ενέργεια για να προστατεύσει τα δικαιώματα των καταναλωτών, στο πλαίσιο της προάσπισης των συλλογικών τους συμφερόντων και καλεί: την Εθνική Ασφαλιστική να ανακαλέσει άμεσα τη συγκεκριμένη παράνομη πρακτική και να απέχει από κάθε ενέργεια που θέτει σε κίνδυνο την ομαλή λειτουργία των εν λόγω ασφαλιστηρίων συμβολαίων και
τις αρμόδιες εποπτικές αρχές να παρέμβουν και να προστατεύσουν τους καταναλωτές από την παράνομη και καταχρηστική πρακτική της Εθνικής Ασφαλιστικής.