Σύμφωνα με το OPEN, από τις 6- 10 Ιουνίου τριμελές κλιμάκιο του ΟΔΙΠΥ μετέβη στο Τζάνειο Νοσοκομείο με εντολή του υπουργού Υγείας, Άδωνι Γεωργιάδη για να διερευνήσει τι συνέβη. Έκανε επιτόπιο έλεγχο και συνέλεξε στοιχεία.

Όπως αναφέρεται το πόρισμα εντοπίζει οκτώ σημεία όπου σημειώθηκαν λάθη. Ανάμεσά τους: ο ανθρώπινος παράγοντας, η υπερκόπωση και ο υψηλός φόρτος εργασίας του νοσηλευτικού προσωπικού. Επιπλέον, σημειώνεται βλάβη σε κρίσιμο εξοπλισμό ταυτοποίησης, που θα μπορούσε να αποτρέψει το σφάλμα.

Συγκεκριμένα αυτές είναι οι 8 αιτίες που οδήγησαν στο απίστευτο λάθος:

Ανθρώπινος παράγοντας

Μη συστηματοποιημένη εκπαίδευση προσωπικού

Απουσία διάκρισης αρμοδιοτήτων και ρόλων μεταξύ νοσηλευτών

Μη συμμόρφωση με το πρωτόκολλο

Αδυναμία διπλής ταυτοποίησης κατά τη διαδικασία μετάγγισης αίματος

Λανθασμένη πρακτική ταυτοποίησης ασθενούς με τον αριθμό κλίνης

Βλάβη εξοπλισμού που οδήγησε στην ταυτοποίηση μέσω βραχιολιών

Κόπωση του προσωπικού λόγω φόρτου εργασίας

Όπως αναφέρθηκε στο ρεπορτάζ του OPEN, όσοι βρίσκονταν στη βάρδια εκείνο το βράδυ στο Τζάνειο, αναμένεται να απομακρυνθούν.